誕生日登録

次の項目を記入して下さい。

あなたの誕生日(西暦で 1900〜)
年月日(例)1999年1月1日
名前(できれば漢字で)
(例)名字 名前
（注意）半角カナは避けて下さい。EUCと間違えて正常に表示されません。本名で登録をお願いします。匿名での登録は予告なく消去することがあります。また、他人の名前を登録しないようにお願いします。
ローマ字(半角で上と同じ順で)
(例)Myoji Namae
性別
男 女
結婚歴
独身 既婚
血液型
Ａ Ｂ Ｏ AB 不明
電子メールが使える方は(例)egu@hoge.co.jp
同じ誕生日の人で話すためにメールアドレスを
公開してもいい？
いいよ やだ
アドレスを持っていない方も適当に答えて下さい。
ホームページをお持ちの方は...

同じ誕生日の人たちにメッセージをどうぞ
入力の際半角カナを用いないで下さい．文字化けの原因になります．
入力をし終ったら、このボタンを押して下さい。
間違えて再度入力する時には、このボタンを押して下さい。
お願い，もし，文字化け等が起こりました時には遠慮無くメール下さい。Inputボタンを何度も押さないで下さい。２つ登録されてしまいます。登録内容の変更もメールして下さい。

Back to: