誕生日登録

次の項目を記入して下さい。

あなたの誕生日
例)1972年11月1日
年月日
名前(漢字で)
例)江口 尚裕

注意)半角カナは避けて下さい。本名でお願いします。他人の名前は登録しないようお願いします。
ローマ字(上と同じ順で)
例)Eguchi Masahiro

性別
男 女
結婚歴
独身 既婚
血液型
Ａ Ｂ Ｏ AB 不明
電子メールが
　　使える方は
例)egu@docomo.ne.jp

メールアドレスを
公開してもいい？
アドレスを持っていない方も適当に答えて下さい。
いいよ やだ
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注意)入力の際半角カナを用いないで下さい
入力をし終ったら、
このを押して下さい。
間違えた時は、
を押して下さい。
お願い，もし，文字化け等が起こりました時には遠慮無くメール下さい。入力ボタンを何度も押さないで下さい。２つ登録されてしまいます。

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Masahiro EGUCHI

尚、問い合わせの際は、「名前、誕生日」などの情報もよろしくお願いします。 迷惑メール対策のため、お手数ですがメールアドレスは上記の通り、egu(えぐ)に続けて@(アットマーク)hatake(はたけ).co.jpと手入力下さい。